Fragebogen zur Personalstammdatenerfassung

Praxis/ Betrieb/ Firma

1.) Allgemeine Angaben zur angestellten Person

Familienname, Vorname
Staatsangehörigkeit
Geschlecht	weiblich männlich divers
Straße, Hausnummer
Postleitzahl, Wohnort
Geburtsdatum/ Geburtsort
Schulabschluss
Beruflicher Ausbildungsabschluss
Eintritt in Praxis / Betrieb/ Firma
tätig als
Arbeitsstunden pro Woche
Verteilung der Stunden pro Woche	Mo: Di: Mi: Do: Fr: Sa: So:
Krankenkasse
Haben Sie Kinder ? (wenn ja, Nachweis z.B. Geburtsurkunde beifügen)	□ ja □ nein
Angaben zur Lohnsteuerkarte: Lohnsteuerklasse Kinderfreibeträge Religion
Steuer-Identifikationsnummer
Rentenversicherungsnummer

2.) Angaben zur Gehaltsüberweisung

Name der Bank
IBAN
BIC
Gehaltshöhe (brutto)
Arbeitgeberanteil VWL

3.) Angaben zu vermögenswirksamen Leistungen

bei Bank (Sparvertrag)/ Bausparkasse / Lebensversicherung

Gesamtbetrag VWL
IBAN der Bank/ Bausparkasse / Lebensversicherung
BIC
Vertragsnummer

Bei ausländischen angestellten Personen:

Liegt eine befristete / unbefristete Arbeitserlaubnis vor ?	Nein	Ja

W i c h t i g: Überwachen Sie bei Befristung den Termin!

Folgende Unterlagen sind diesem Fragebogen beizufügen: - Kopie des Arbeitsvertrags - Bescheinigung Elektr. Lohnsteuerabzugsmerkmale (ELStAM) - Mitgliedsbescheinigung der Krankenkasse - Arbeitgeberausfertigung des Vermögensbildungsvertrages (falls vorhanden) - Kopie der Geburtsurkunde von Kindern

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Ort, Datum

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Unterschrift Arbeitgeber	Unterschrift angestellte Person