Fragebogen zu den 520,-- EUR Mini-Jobs

Praxis/ Betrieb/ Firma

1.) Allgemeine Angaben zur angestellten Person

Familienname, Vorname
Staatsangehörigkeit
Geschlecht	weiblich männlich divers
Straße, Hausnummer
Postleitzahl, Wohnort
Geburtsdatum
Geburtsort
Schulabschluss
Beruflicher Ausbildungsabschluss
Eintritt in Praxis / Betrieb/ Firma
tätig als
Arbeitsstunden pro Woche
Krankenversicherung	gesetzlich privat
Name Krankenkasse/ private Versicherung
Steuer-Identifikationsnummer
Rentenversicherungsnummer

2.) Angaben zur Gehaltsüberweisung

Bitte keinerlei Bar- und Scheckzahlungen mehr!

Name der Bank
IBAN
Gehaltshöhe (brutto)

3.) Lohnsteuerliche und sozialversicherungsrechtliche Behandlung

Pauschalierung der Lohnsteuer (2%) durch den Arbeitgeber ?	NEIN	JA

Wenn nein:

a) Abwälzung der pauschalen Lohnsteuer (2%) auf den Arbeitnehmer ?	NEIN	JA

b) Abrechnung über Lohnsteuerkarte?	NEIN	JA

Wenn ja,

Mitteilung der Steuer-Identifikationsnummer erforderlich !

Wird eine versicherungspflichtige Hauptbeschäftigung ausgeübt ?	NEIN	JA

Bestehen weitere Minijobs ?	NEIN	JA

- Wenn ja, in welcher Höhe? ....................................

EUR	/Monat

Bezug von Renten ?	NEIN	JA

Empfang von Arbeitslosengeld bzw. – hilfe / Sozialhilfe ?	NEIN	JA

Bei ausländischen Arbeitnehmern:

Liegt eine Aufenthaltserlaubnis vor?	NEIN	JA

Liegt eine Arbeitserlaubnis vor?	NEIN	JA

Ich verpflichte mich, jede Änderung unverzüglich meinem Arbeitgeber bekannt zu geben.

.........................................

Ort, Datum

...............................................	.................................................

Unterschrift Arbeitgeber	Unterschrift angestellte Person

Stand11/13 Dok.40870

Befreiung von der Versicherungspflicht in der Rentenversicherung

bei einer geringfügig entlohnten Beschäftigung nach

§ 6 Absatz 1b Sozialgesetzbuch Sechstes Buch

Arbeitnehmer:

Familienname, Vorname:	__________________________________________

Rentenversicherungsnummer:

Hiermit beantrage ich die Befreiung von der Versicherungspflicht in der Rentenversicherung im Rahmen meiner geringfügig entlohnten Beschäftigung und verzichte damit auf den Erwerb von Pflichtbeitragszeiten. Ich habe die Hinweise auf dem „Merkblatt über die möglichen Folgen einer Befreiung von der Rentenversicherungspflicht“ zur Kenntnis genommen.

Mir ist bekannt, dass der Befreiungsantrag für alle von mir zeitgleich ausgeübten geringfügig entlohnten Beschäftigungen gilt und für die Dauer der Beschäftigungen bindend ist; eine Rücknahme ist nicht möglich. Ich verpflichte mich, alle weiteren Arbeitgeber, bei denen ich eine geringfügig entlohnte Beschäftigung ausübe, über diesen Befreiungsantrag zu informieren.

(Ort, Datum)	(Unterschrift angestellte Person)

Arbeitgeber:

Name:

Betriebsnummer:

Der Befreiungsantrag ist bei mir eingegangen am:

T T M M J J J J

Die Befreiung wirkt ab:

T T M M J J J J

(Ort, Datum)	(Unterschrift Arbeitgeber)

Hinweis für den Arbeitgeber:

Der Befreiungsantrag ist nach § 8 Absatz 4a Beitragsverfahrensverordnung (BVV) zu den Entgeltunterlagen zu nehmen